Глава Курганской области заявил о пике паводка
Бастрыкин поручил проверку из-за сноса усадьбы купца Жолобова в Екатеринбурге
Семейные врачи - альтернатива педиатрам?
Помню, в детстве я, как и все дети, не очень-то любила ходить в поликлинику, а тетеньки в белых халатах ассоциировались у меня исключительно с уколами и бормашиной. Поликлиника располагалась в небольшом свердловском городке, она была сложена из красного кирпича в несколько этажей. До сих пор помню тот особый запах - смесь лекарств, хлорки и витаминов. Почти десять лет назад здание поликлиники сгорело по вине пьяного сторожа. Детишкам отдали часть первого этажа только что построенной взрослой больницы - рядом с женской консультацией.
Мой сын ходит в точно такую же детскую поликлинику, унаследованную от СССР вместе с длиннющими очередями и бумажной волокитой, что и я в его возрасте. Подобные поликлиники есть в каждом районе Екатеринбурга. Однако, не исключено, что уже лет через пять-десять они будут упразднены за ненадобностью, а их работу студенты-медики будут изучать на уроках по истории развития отечественной медицины. К тому времени исчезнут из повседневного оборота слова "педиатр", "лор", "окулист". Их заменят врачи общей практики, или, как их принято называть, семейные врачи, которые призваны лечить и ангину у ребенка, и гипертонию у его 80-летней бабушки.
Согласно плану Минздравсоцразвития, уже к 2006 году число врачей общей практики должно достигнуть девяти тысяч человек, а к 2010 году - 20 тысяч. По утверждению ряда столичных педиатров, если это произойдет, все достижения отечественной педиатрии, официально признанные ВОЗ, сойдут на нет, а страна получит колоссальный рост детской смертности и инвалидности.
***
Идея внедрить в России систему врачей общей практики возникла не сегодня - попытки предпринимались и в 1992, и в 1997 году. Однако до сих пор этот процесс протекал ни шатко, ни валко. В Свердловской области, например, за все время было открыто 22 общеврачебных практики (ОВП) из запланированных двух тысяч.
В этом году Минздравсоцразвития вновь взялось за свое. Но уже более рьяно, чем прежде, полагают медики. Очередной документ, регламентирующий деятельность врачей общей практики, был подписан министром Зурабовым 17 января. Однако обнародован он был буквально месяц назад, когда несколько поутихли страсти вокруг монетизации льгот. Кроме того, существует мнение, что чиновники решили подождать, пока пройдет съезд педиатров: именно детские врачи последовательно выступают против идеи министерства. Но об этом чуть позже.
Чем же подкреплена неистовая настойчивость Зурабова и его подчиненных? Суть идеи Минздравсоцразвития состоит в том, чтобы участкового терапевта заменить семейным врачом, который, по замыслу авторов проекта, постепенно возьмет на себя функции многих "узких" специалистов и даже обязанности педиатра.
Думаю, не ошибусь, если выскажу мысль что словосочетание "семейный доктор" у многих вызывает в сознании благостные ассоциации с русской классикой. Мне на ум неизменно приходят чеховские пьесы, в которых семейный врач то и дело навещает любезное семейство, дабы полечить подагру отцу, неврастению - матери, а заодно и отобедать. Семейный доктор был на правах близкого родственника, лечил всех и от всего - и не по-казенному, а так, как "ходят за домашними".
В чеховском свете идея министерства выглядит очень даже привлекательной, согласитесь. Кстати, один из аргументов, который приводят сторонники ОВП в их пользу, сводится к тому, что семейный доктор наблюдает сразу всю семью: начиная младенцами и заканчивая прабабушками и прадедушками. Предполагается, что врач, ставя диагноз или назначая новое лекарство, будет учитывать наследственный фактор и перенесенные ранее заболевания.
Безусловно, участковые терапевты задают на приеме вопросы о наследственности и о детских болячках, но редко какой взрослый может рассказать, был ли у него диатез в трехлетнем возрасте или - того труднее - с какими осложнениями проходили беременность и роды у его матери. Семейный врач в такой ситуации окажется более информированным. Кроме того, врач, вхожий в семью, имеет возможность учитывать психологические факторы, которые нередко оказывают влияние на физическое состояние.
"Я 15 лет назад была на стажировке в Лондоне у врача - ревматолога, - рассказывает заведующая кафедрой семейной медицины Уральской медакадемии, главный специалист по семейной медицине в УрФО Ольга Лесняк. - К нему на прием по рекомендации семейного доктора пришла женщина. В направлении, помимо собственно медицинских вещей, значилось, что у этой женщины очень агрессивный муж. Откуда бы ревматолог узнал такие подробности?"
Еще один аргумент в пользу внедрения ОВП сводится к тому, что семейный врач является палочкой-выручалочкой для пациентов, которым зачастую приходится выстаивать огромные очереди перед кабинетом терапевта, чтобы тот направил их к окулисту или гинекологу. При наличии врача общей практики многие проблемы можно решить за один визит. Врач общей практики направит пациента к узкому специалисту только в том случае, если проблема действительно того требует. А вылечить сопли или промыть ушные пробки под силу и семейному доктору. К тому же, если за одним терапевтом, как правило, закреплено около пяти тысяч человек, то за семейным врачом - только полторы тысячи.
Если все так радужно, то почему ополчились на Минздравсоцразвития столичные педиатры и представители общественных организаций?
***
Как ни странно, основной аргумент "против" вытекает из той же идеи семейственности и универсальности врача общей практики, в которой, казалось бы, столько "за". По мнению детских врачей, педиатрия - как раз та "узкая" область, которую ни в коем случае нельзя отдавать на откуп терапевту, даже прошедшему переквалификацию. Высказывания противников врачей общей практики сводятся примерно к следующему: "Хорошо, если ребенок попадет на прием к переученному педиатру, а если к бывшему терапевту, каких большинство в поликлиниках?".
Дальше всех в критике нового проекта реформы пошел знаменитый детский врач Леонид Рошаль: "Авторы идеи говорят о высокой детской смертности по сравнению с Кубой, где работают врачи общей практики. Но кубинцы прекрасно оснастили родильные дома и больницы, потратив много денег на здравоохранение (не без нашей помощи). СССР получил от старой России высочайшую детскую смертность и здорово ее снизил. К 2004 году единственные, кто удержали уровень смертности от повышения, - это педиатры".
По словам Рошаля, уже одно то, что в число тех, кто активно проталкивает идею внедрения ОВП, входит Всемирный банк, наводит на определенные мысли. " Он преследует свои цели: сначала дать деньги, а потом на этом заработать, - считает врач. - Посмотрите на рекомендации ВБ по экономическому развитию России с 1991 года. Потом руководство признало: да, мы ошиблись с Россией. Ничего себе “ошиблись с Россией”! Если там ошиблись, может, здесь тоже ошибаются? А мы что, кролики для эксперимента? Это шутка — все сломать? Это куда мы всех загоним?"
По его мнению, чтобы поставить на ноги отечественное здравоохранение, достаточно вдвое увеличить его финансирование. Тогда можно будет говорить и о возвращении врачей и медсестер в амбулаторно-поликлиническую сеть в городе и на селе, и об оснащении больниц современным оборудованием.
С Рошалем трудно не согласиться: в России из общего кошелька - внутреннего валового продукта - на здравоохранение тратится только 2,9%, тогда как в европейских странах - 10%, то есть в три раза больше. Вопреки этому, российскую систему здравоохранения ВОЗ признала более эффективной по сравнению с французской или английской, где испокон веков существовали врачи общей практики.
Со своим коллегой солидарен и академик РАМН, глава Союза педиатров России Александр Баранов: "В век специализации, когда требуются специалисты самой высокой квалификации, готовить специалистов общего профиля уже отказался весь мир”. По его мнению, врач общей практики, который будет заниматься "и беременными женщинами, и грудными детьми, и стариками, - это колоссальный шаг назад, все равно, что сегодня реформировать армию путем создания конницы Буденного". Следующим шагом можно ожидать введение учителя общей практики, предположил Баранов.
Примерно такого же мнения придерживается и ведущий специалист отдела организации медицинской помощи матери и ребенку Департамента здравоохранения Тюменской области Ольга Чернухина: "За детьми должен наблюдать педиатр, так как ребенок имеет свои анатомические показатели, свое физиологическое развитие, свой менталитет и совершенно другую психологию, отличную от взрослых" .
Говоря о целях очередной задумки Всемирного Банка, Минздравсоцразвития и иже с ними, медики высказывают мысль, что эта реформа делается ради реформы – показать, что мы реформируем здравоохранение. Не просчитаны ни цели, ни ожидаемые результаты. Эскулапов можно было бы упрекнуть в том, что они сильно преувеличивают, если бы мы не знали других примеров...
По мнению медиков, повсеместное распространение врачей общей практики приведет к увеличению числа детей-инвалидов и росту детской смертности, поскольку даже самый гениальный врач общей практики, который проучился "здесь чуть-чуть и там чуть-чуть", никогда не будет профессиональнее специалиста, который не один год обучался педиатрии и имеет квалификацию, а главное - опыт педиатра.
Кроме того, есть опасение, что врач общей практики будет заинтересован в том, чтобы как можно больше замкнуть на себя все проблемы, связанные с охраной здоровья. Например, в показателях эффективности работы врача общей практики есть такой пункт, как частота вызова "скорой помощи". Не приведет ли это к тому, что семейный доктор будет прилагать все усилия, чтобы даже в острых случаях к ребенку не ехала "скорая"?
Внедрение ОВП грозит обернуться к тому же массовым сокращением "узких" специалистов. Кто будет ходить на прием к лору или окулисту, если уши, нос и глаза будет лечить "семейный доктор". Авторы идеи ссылаются на Америку, где докторов значительно меньше, а они со своими больными справляются. "Однако при этом авторы идеи не учитывают, что врачей в США считают несколько иначе, чем в России. В Америке врачом считается только тот, кто непосредственно лечит больных. Все остальные медики - начальники отделений, руководители клиник - считаются менеджерами и как врачи не учитываются, хотя фактически ими являются", - рассказал в интервью "Газете.ru" доктор медицинских наук, депутат Госдумы, зам. председателя комитета по охране здоровья Сергей Афендулов.
Но это уже частности, как говорится. Если сократить часть специалистов, их зарплату можно поделить между оставшимися. А потом громко прокричать о том, насколько больше стали получать медики, и, стало быть, подрос престиж профессии врача.
Впрочем, противники идеи не столь категоричны, как может показаться на первый взгляд. Врачи общей практики могут работать там, где нет возможности наладить работу поликлиник - на селе, в маленьких населенных пунктах, говорят они. Однако повсеместного внедрения ОВП, по их мнению, нельзя допустить ни в коем случае.
***
Представители Минздравсоцразвития и ряд чиновников от здравоохранения на местах считают, что Рошаль и его коллеги сгущают краски. Причем, делают это сознательно. "Это обыкновенный пиар, - считает главный специалист по семейной медицине в УрФО Ольга Лесняк, - Леонид Рошаль - хирург, но никак не педиатр. Он не владеет ситуацией в полной мере. Его аргументы и аргументы его сторонников не обоснованы. Например, заявление о том, что на Западе отходят от системы общеврачебных практик, не соответствует действительности".
Кроме того, утверждает Ольга Лесняк, все разговоры о том, что семейный доктор не имеет достаточных знаний, чтобы лечить детей, также безосновательны. Отметим, что в Уральской медакадемии специалистов по семейной медицине готовят две кафедры. Студенты проходят специализацию в течение двух лет, если же речь идет о переквалификации, то на это уходит полгода. "Это не новые знания. Мы просто учим их смотреть по-другому на пациента, - поясняет Ольга Лесняк. - Они должны уметь приложить базисные знания, которые они получили в ходе обучения к психологии. Каждый студент до того момента, когда начинается специализация, изучает в том числе основы педиатрии".
Правда, на мой взгляд, есть, один нюанс. Одно дело, когда выпускник медицинского вуза с дипломом педиатра много лет работает по профессии, и совсем другое дело, когда терапевт или лор, проработавший в поликлинике 20 лет, за полгода должен вспомнить все, что он когда-то проходил по педиатрии.
Не согласна Ольга Лесняк и с утверждением, что врач общей практики призван заменить педиатра. Об этом же говорит и пресс-секретарь свердловского Минздрава Константин Шестаков: "Речь не идет о замене одних другими. Педиатры никуда не денутся, они смогут больше внимания уделять тяжелым заболеваниям, исчезнут очереди в больницах. Врачи ОВП будут занимать свою нишу ". Примечательно, что в приказе министерства эти разграничения четко не прописаны: пойди разберись потом, где чья ниша.
Пресс-служба Минздравсоцразвития РФ даже подготовила официальный пресс-релиз с разъяснением положений приказа, в котором говорится, что "формирование системы ОВП создается не вместо поликлинической помощи. Эта структура осуществляет свою функциональную деятельность параллельно с последней. Приказ еще раз подчеркивает, что выбор между участковым или семейным врачом остается за населением".
Кроме того, речь якобы не идет о внедрении ОВП в крупных городах. Однако академик Баранов в интервью "Утро.ру" заявил, что в приказе есть два очень лукавых положения: пункт 5, где рекомендуется территориальным органам здравоохранения обеспечить финансовую надбавку врачу общей практики, то есть поставить его в более выгодное положение по сравнению с участковым педиатром и участковым терапевтом, за счет чего, по его мнению, будет отток из терапевтической и педиатрической службы во врачи общей практики. Понятно, что на энтузиазме сегодня мало кто работает. Это первое. И второе. Есть перечень населенных пунктов, где создаются общие врачебные практики. И, согласно ему, общие врачебные практики создаются везде, а вовсе не не только в отдаленных районах и маленьких деревушках.
В том же миллионнике Екатеринбурге уже действует одна ОВП. 1 июня состоится открытие центра семейной медицины. Первые ласточки - не иначе. По свидетельству медиков, процесс внедрения врачей общей практики идет повсеместно. Сетью ОВП покрыты практически все западные области России.
В Челябинской области, впрочем, считают, что если изменятся условия работы педиатров в поликлиниках, все вернется на круги своя. "Мы надеемся, что эта мера временная, - рассказал Накануне.RU пресс-секретарь Министерства здравоохранения Челябинской области Кирилл Ратников. - Она вызвана нехваткой врачей в сельской местности. В городах педиатров пока хватает. Но даже в селах врачи ОВП перво-наперво призваны оказывать детям профилактическую помощь, а лечением должен заниматься педиатр".
Кто-то, помнится, сказал: нет ничего более постоянного, чем временное. Тем более, если ни прилагать к тому, чтобы что-то изменилось в обратную сторону, никаких усилий. Да, и еще. Принцип организации ОВП после выхода приказа в большей степени ложится на плечи регионов. Каждый регион должен принять соответствующую программу. А регион региону рознь, как известно.
***
Пытаясь вникнуть во все эти противоречия, обдумывая аргументы и сторонников идеи внедрения ОВП, и ее противников, я в одном их форумов в интернете случайно наткнулась на еще одно мнение - мнение одного из врачей общей практики, работающих в Алапаевском районе Свердловской области (именно в этом районе была открыта первая ОВП). Автора зовут Александр.
Текст начинался словами: "Идея организации общеврачебных практик, в общем-то, неплохая". После перечисления ряда достоинств, уже описанных мною в начале статьи, Александр задался вопросом: это все теория, что на практике?
"Открывали ОВП с помпой, с телевидением. Был большой энтузиазм. Объявлена была зарплата аж в 22 тысячи рублей. В общем, начали. В итоге оказалось, что эта зарплата - максимальная при соблюдении ряда очень
жестких условий. Например, требовалось покрытие флюорографией 97% населения. Представьте, как это достичь в условиях сел, отдаленных от района на 100-150
км, при условии, что никто не предоставляет машины-флюорографа. А раз не выполнено - штраф. Очень много штрафов на невыполнение программы профилактики.
Еще один спорный момент - врачам платят из денег, которые "остаются" после лечения больного. То есть идея хорошая - чем меньше больной болеет, тем больше остается врачу. А теперь представим это в наших условиях - люди профилактикой не занимаются, но обожают лечиться. К тому же, если врач не отправил в стационар, а больному сильно "захужело" (а некоторые так и стали делать, экономя зарплату) - штраф.
Пока что административными мерами народ держат на местах. Упразднили ряд районных больниц, чтобы кроме как в ОВП, работать было негде. Тем не менее, программа стала внедряться и дальше, в других районах области".
И выводы, которые он делает: "Неплохая система медицинской помощи, показавшая свою состоятельность в ряде стран мира, у нас внедряется, мягко говоря, варварскими методами. Для нормального внедрения ОВП нужна глубокая переработка системы обучения, оплаты труда и технического оснащения первичной медицинской помощи в рамках ОВП. Это должен быть долгосрочный проект, который должны разрабатывать профессионалы, а не бюрократы от соцзащиты. И уж тем более, ни в коем случае нельзя упразднять существующие системы первичной медицинской помощи - взрослые и детские поликлиники, женские консультации".
Заканчивается речь словами: "Звиняйте за длинное и нудное письмо. Наболело!".
Может у кого-то и есть уверенность, что хоть это-то нововведение Минздравсоцразвития окажется не "варварским", а хорошо проработанным (все ж здоровья детей касается!), но я, глядя на все предыдущие экзерсисы зурабовского ведомства, к оптимистам себя причислить не могу. Как бы ни хотела.
Летать в России станет еще дороже
Креатив Госдумы так и прет: про букмекеров и депутатов
Вот это "Вызов"
