Частных страховщиков выталкивают из системы ОМС : Аналитика Накануне.RU

Архив материалов

Частных страховщиков выталкивают из системы ОМС

Союз пациентов России обратился к президенту Владимиру Путину с просьбой остановить подготовленную Минздравом реформу системы обязательного медицинского страхования (ОМС), которая фактически ведет к исключению частных страховых медицинских организаций (СМО) из системы и к передаче их функций территориальным фондам ОМС (ТФОМС). В письме, опубликованном 14 октября 2025 года, Союз предупреждает, что предложенные изменения лишают пациентов независимого защитника их прав и делают систему более уязвимой к чиновничьему произволу. Подробности — в материале Накануне.RU.

Минздрав внес в Госдуму законопроект, который дает главам регионов право на то, чтобы по решению руководителя субъекта федерации переводить функции страховщиков в ведение ТФОМС и "исключать" СМО из региональной системы ОМС. На практике это означает, что там, где губернатор сочтет нужным, региональный фонд ОМС возьмет на себя договорную, расчетно-административную и контрольную работу, ранее выполнявшуюся независимыми СМО. Авторы законопроекта объясняют это "оптимизацией" и централизацией функций, однако подробного экономического обоснования и критериев принятия такого решения в тексте пока нет.

Сейчас СМО выполняют роль независимого звена защиты прав застрахованных: принимают и рассматривают жалобы, проводят экспертизы доступности и качества помощи, ведут мониторинг работы медицинских учреждений и требуют выполнения стандартов. Эксперты указывают, что ТФОМС исторически не выполняют эти функции в объемах и с той оперативностью, как частные страховщики, а перевод полномочий может снизить количество и качество жалоб-рассмотрений и устранить независимый контроль. В письмах и обращениях профессиональные ассоциации и НКО отмечают риск бюрократизации, роста числа спорных ситуаций и перекладывания ответственности на пациентов.

Размещение законопроекта на портале нормативных актов уже вызвало волну критики: на платформе поступило более 1,3 тыс. негативных отзывов при минимальном числе поддерживающих. Национальные ассоциации управленцев здравоохранения и профессиональные объединения направили обращения в правительство с просьбой доработать или приостановить рассмотрение инициативы. Журналисты и аналитики также предупреждают о рисках ухудшения доступа к медпомощи и возможного роста коррупционных схем при концентрации функций в руках региональных чиновников.

Среди практических последствий для пациентов эксперты выделяют:

Снижение возможности независимого обжалования решений врачей и лечебных учреждений; упрощенного "канала" для защиты прав пациентов может не остаться.
Рост административной монополии на региональном уровне — меньше конкуренции и меньше мотивации у поставщиков и контролеров.
Непрозрачность критериев перевода функций и отсутствие четких механизмов защиты прав застрахованных в переходный период.

Эксперты и профильные НКО предлагают: вернуть проект на доработку с четким финансово-экономическим обоснованием, описать прозрачные критерии и процедуры перевода функций, прописать гарантийные механизмы сохранения независимого представительства прав пациентов (например, обязательные сервисы СМО, аудит и независимый омбудсмен), а также провести общественные слушания в регионах.

Регистратура в медицинском центре Уралвагонзавода в Нижнем Тагиле(2024)|Фото: Накануне.RU

Впрочем, не все эксперты придерживаются такой точи зрения. Ректор Высшей школы организации и управления здравоохранением Гузель Улумбекова считает, что исключение частных страховых медицинских организаций не ухудшит положение пациентов и наоборот может сделать систему ОМС прозрачнее.

"Страховые компании сегодня — это дополнительное звено между фондом и медицинской организацией. Они заинтересованы в объеме штрафов, потому что часть санкций идет им в доход. Их функции вполне могут взять на себя территориальные фонды ОМС — это относительно независимые структуры, подведомственные федеральному фонду, и для пациентов в этом смысле ничего не изменится", — отметила Улумбекова в разговоре с Накануне.RU.

По ее словам, существующая модель оплаты медицинской помощи — через объемы услуг и показатели диспансеризации — сама подталкивает больницы к "припискам" и искусственному наращиванию объемов.

"Это не потому, что врачи плохие, а потому что система оплаты устроена неправильно. Если медицинская организация не выполняет объем, она просто не получает денег на оплату труда. Отсюда и отток кадров, и падение доступности помощи", — подчеркнула эксперт.

При этом к контролю за распределением средств в системе ОМС вопросы возникают все чаще и чаще. Пациенты стали массово замечать случаи фиктивного оказания услуг в медучреждениях. Фактически, это указывает на признаки фальсификации первичной документации, когда клиники "накручивают" себе объемы оказания услуг, получая за это деньги от страховщиков, а те, в свою очередь, из фонда ОМС.

В ТФОМС Свердловской области Накануне.RU пояснили, что такие факты стали вскрываться все чаще во многом из-за развития информационных сервисов, где граждане могут проверить, какие услуги по ОМС были им оказаны. В случае обнаружения там несоответствий, можно автоматически формировать обращение, которое будет перенаправлено в страховую компанию, а больницу в итоге заставят вернуть необоснованно полученные деньги. Сделать это можно в личном кабинете ТФОМС, а также через приложение "Госуслуги".

Автор: